El miércoles 12 de octubre de 2016 se aprobó la Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que Oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica, después de que la Asamblea Nacional se allanó al veto del Ejecutivo; que entraría en vigencia 180 días después de su publicación en el Registro Oficial.
El sábado 15 de abril de 2017 se cumplieron los 180 días del vacatio legis del cual gozaba la ley, por lo que entra en vigencia la totalidad de su texto; junto a su reglamento, emitido mediante Decreto Ejecutivo No. 1355, publicado en el Registro Oficial el jueves 13 de abril.

 

¿Qué disposiciones se encontraban ya vigentes?

Algunas disposiciones de la Ley se encontraban ya vigentes desde su publicación en el Registro Oficial, en octubre de 2016:

• Sección Primera del Capítulo Segundo: acerca de los requisitos mínimos para la constitución de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada
• Disposiciones Generales
  • 1era: acerca de la facultad de la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera de emitir regulaciones aplicables a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica; de carácter económico, financiero, contable.
  • 4ta: acerca de la obligatoriedad de que las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica realicen la respectiva coordinación de beneficios para la prelación de pagos entre entidades públicas y privadas
  • 5ta: acerca de la obligatoriedad de que las compañías mencionadas cancelen o reembolsen a la institución de la Red Pública Integral de Salud, los montos o valores que por atenciones médicas en sus unidades se hayan efectuado a personas que también sean titulares o beneficiarios de seguro privado de salud o medicina prepagada, hasta el monto contratado.
  • 6ta: acerca de la necesidad de que la Autoridad Sanitaria Nacional determine un mecanismo sistemático para identificar y clasificar los planes y programas existentes en el mercado
• Todas las Disposiciones Transitorias

 

¿Qué contiene la Ley?

• Capítulo I – Normas rectoras
• Capítulo III – Regulación, vigilancia, control, facultades y atribuciones
• Capítulo IV – De los planes, programas, modalidades, contratos y pólizas
• Capítulo V – De la prestación de servicios de salud y de los usuarios
• Capítulo VI – Procedimiento para la sustanciación de reclamos en el ámbito administrativo
• Capítulo VI – Competencia, faltas administrativas y régimen sancionatorio

 

Capítulo I – Normas rectoras

¿Cuál es el objeto de la Ley? 

1. Normar la constitución y funcionamiento de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada
2. Regular, vigilar y controlar la prestación de dichos servicios
3. Fijar las facultades y atribuciones para establecer y aprobar el contenido de los planes y contratos de atención integral de salud prepagada, y de seguros en materia de asistencia médica
4. Determinar la competencia para la aplicación del régimen sancionador y la solución de controversias

 

¿Cuál es su ámbito de aplicación?

Aplica a todas las actividades que desarrollen:

1. Compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada
2. Compañías de seguros de asistencia médica

 

Capítulo II – Constitución y funcionamiento de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica

 

Requisitos mínimos para la constitución de las compañías:

Tipo de compañía	Serán sociedades anónimas
Objeto social	Será único y estará referido al financiamiento de los servicios de atención integral de salud prepagada No podrán establecerse otros fines sociales
Capital social mínimo	Un millón de dólares (USD 1’000.000)
Plazo de duración del contrato social	No podrá ser menor a 50 años
Regímenes de solvencia, patrimonio, reservas técnicas y provisiones	Deberán mantener en todo tiempo requerimientos de solvencia, sobre la base de patrimonio técnico, inversiones obligatorias, así como reservas técnicas constituidas y contabilizadas, calculadas por actuarios calificados, que comprenderán: Reservas de servicios prestados y no reportados: corresponde al monto reservado en el balance de las compañías para cumplir con el costo último estimado de atender todas las reclamaciones derivadas de los eventos que habiendo ocurrido hasta el final del balance mensual o cierre de ejercicio económico, han sido avisados (incluyendo ajustes de reserva derivados de eventos ocurridos y no suficientemente reportados) Reservas de servicios prestados y reportados: corresponde al monto reservado para cumplir con el costo último total estimado de atender todas las reclamaciones de los servicios que han incurrido y han sido reportados Las demás que determina la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros
Funcionamiento	Deberán obtener la respectiva autorización de la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros
Fuentes de financiamiento	Recursos propios provenientes de su capital social, utilidades y reservas Aportes o cuotas de los afiliados Empréstitos y más medios de financiamiento Se prohíbe la utilización de recursos públicos

La Ley además dispone que las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica deberán estar en capacidad de asumir los costos de servicios de salud y prestaciones sanitarias contractualmente estipulados, así como de asumir directa o indirectamente o aceptar y ceder riesgos, en los ámbitos señalados por la ley.

 

Entre los 18 ámbitos que la Ley señala, destacan:

• Garantía de cobertura a la mujer embarazada, al adulto mayor, a las personas con discapacidad
• Garantía de atención de enfermedades congénitas, genéticas y hereditarias con cobertura total; así como crónicas, catastróficas, degenerativas y raras, de acuerdo con el plan contratado
• Garantía de atención de enfermedades preexistentes, con la cobertura establecida en la ley

 

Capítulo III – Regulación, vigilancia, control, facultades y atribuciones

 Las autoridades que observarán a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica serán:

1. Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros:
   1. Regulación, vigilancia y control
   2. 8 competencias referentes a aspectos societarios, financieros y contractual (no sanitario)
2. Autoridad Sanitaria Nacional
   1. Control y regulación
   2. 6 competencias referentes a aspectos sanitarios

 

Capítulo IV – De los planes, programas, modalidades, contratos y pólizas

 

Los planes y programas de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica, contendrán:

• Detalle de las prestaciones cubiertas, sus contenidos, alcances y límites
• Garantía de acceso efectivo a los servicios de salud de todo tipo, necesarios según la condición del paciente

En los planes y programas, se prohíbe toda clase de exclusiones, en razón de cualquier condición personal.

 

Habrán tres modalidades por las cuales se podrán ofrecer los servicios:

Modalidad abierta	Modalidad cerrada	Modalidad mixta
El usuario, a su elección, recibirá atención sanitaria a través de terceros prestadores no relacionados con las compañías ofertantes	El usuario recibirá atención sanitaria únicamente a través de prestadores de servicios de salud relacionados con las compañías financiadoras	El usuario recibirá atención sanitaria de manera combinada entre la modalidad abierta y cerrada

 

Finalmente, con respecto a los contratos de prestación de los servicios, la ley determina:

• El objeto de los mismos
• Las condiciones comunes y generales
• Las condiciones de carácter sanitario
• El plazo, el precio
• Las cláusulas contractuales obligatorias
• La forma de terminación anticipada
• El restablecimiento de la vigencia de los mismos
• Obligaciones comunes de las compañías
• Las prohibiciones expresas

En las prohibiciones expresas destaca la prohibición de que las compañías se nieguen a celebrar un contrato o renovarlo por razón de enfermedades preexistentes, condición o estado actual de salud, sexo, identidad de género, o edad.

 

Capítulo V – De la prestación de servicios de salud y de los usuarios

Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica serán responsables subsidiarias, en los ámbitos civil y administrativo, respecto de los perjuicios que se originen por deficiencias de calidad en la prestación de los servicios de salud contratados bajo la modalidad cerrada, y en la parte que corresponda de la modalidad mixta.

 

Capítulo VI – Procedimiento para la sustanciación de reclamos en el ámbito administrativo

En caso de controversia, las partes deberán procurar solucionarlas de modo directo, para lo cual, la parte perjudicada planteará una queja por escrito a la otra, dentro del término de 7 días de negativa a cubrir el financiamiento de prestaciones sanitarias, o incumplimiento contractual. Si dentro del término de 8 días posteriores a la presentación de la queja, no se llegare a una solución amistosa, la parte perjudicada podrá plantear el reclamo administrativo correspondiente, y otras acciones judiciales a que hubiere lugar. Estos se someterán a lo previsto en la Ley General de Seguros, y de versar la controversia sobre asuntos sanitarios, deberán contar con dictamen obligatorio de la Autoridad Sanitaria Nacional. En caso de haber apelación, ésta la conocerá el Superintendente de Compañías, Valores y Seguros.

El incumplimiento de lo resuelto en sede administrativa, una vez que haya causado estado, será causal de disolución y liquidación forzosa.

 

Capítulo VII – Competencia, faltas administrativas y régimen sancionatorio

La Autoridad Sanitaria Nacional ejercerá competencia para determinar y sancionar las faltas administrativas sanitarias que la ley prevé. Para estos efectos, actuarán como autoridades de:

 

Primera instancia: la unidad administrativa que la Autoridad designe

Procedimiento:

 

Segunda instancia: Ministerio de Salud

Procedimiento:

Para sanciones que no versen sobre asuntos sanitarios, el procedimiento será el mismo pero las conocerá la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.

En ambos casos, si se identifica la existencia de delitos, se remitirá el expediente a la Fiscalía General del Estado para que ejerza la acción penal correspondiente.

Las sanciones a imponerse en sede administrativa son:

1. Multa
2. Disolución

 

Existirán tres tipos de infracciones: leves, graves y muy graves

Leves	No llevar un registro actualizado del portafolio de titulares, beneficiarios, usuarios, dependientes y asegurados en la forma prevista en la Ley No brindar al usuario información adecuada sobre el alcance y límites de cada una de las prestaciones ofertadas, cobertura, tarifario, modalidades, etc. No responder a las peticiones realizadas por los titulares, beneficiarios, usuarios, etc., dentro del término de 10 días Sanción: veinte salarios básicos unificados
Graves	Establecer unilateralmente valores adicionales a los contratos Realizar valoraciones médicas con fines de exclusión para las prestaciones de salud En las modalidades cerrada y mixta, no exigir a los prestadores sanitarios acrediten las respectivas aprobaciones académicas Ofertar o comercializar planes no autorizados No remitir información a la Autoridad Sanitaria Nacional Ofrecer exclusivamente planes en modalidad cerrada No observar las disposiciones legales para la fijación de precios Modificar de modo unilateral las estipulaciones contractuales Emplear publicidad engañosa o abusiva No cumplir con el reembolso o no pagar el seguro contratado, no impugnados u objetados en los plazos previstos No remitir la información que autorice la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros Sanción: cuarenta salarios básicos Reincidencia: el doble de lo establecido en la última resolución
Muy graves	Incumplimiento de las resoluciones en firme emitidas en sede administrativa por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, que acepten reclamos planteados Incumplimiento de las resoluciones y regulaciones que expidan la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros y la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera No cubrir el financiamiento que sea necesario para la atención de la emergencia médica, en los términos establecidos en la ley Sanción: liquidación y resolución forzosa

Para el cobro de estas multas, los propietarios, administradores o representantes legales serán solidariamente responsables.

La Autoridad Sanitaria Nacional y la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros ejercerán jurisdicción coactiva para la recaudación de las multas.

 

Otras disposiciones

• En la disposición general quinta se dispone que las compañías que financian servicios de atención integral de salud prepagada o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán cancelar o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud, los montos o valores que por atenciones médicas en sus unidades se hayan efectuado a personas que también sean titulares y/o beneficiarios de seguro privado de salud y/o medicina prepagada, hasta el monto contratado. En el caso de que la prestación se haya efectuado en una institución de salud privada, y siempre que haya mediado la respectiva derivación, las compañías que financian servicios de atención integral de salud prepagada o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán cancelar al establecimiento de salud privado o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud los pagos efectuados por dichas atenciones, hasta el monto contratado.

 

Reglamento a la ley

El reglamento a la Ley de Medicina Prepagada, contiene especificaciones acerca de:

• Requisitos para el funcionamiento de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica.
• Cautela de derechos en la prestación de servicios de salud
• Notas técnicas para planes y programas de salud prepagada y para seguros de asistencia médica.
• Procedimiento de sustanciación de reglamos en el ámbito administrativo.