El miércoles 12 de octubre de 2016 se aprobó la Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que Oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica, después de que la Asamblea Nacional se allanó al veto del Ejecutivo; que entraría en vigencia 180 días después de su publicación en el Registro Oficial.
El sábado 15 de abril de 2017 se cumplieron los 180 días del vacatio legis del cual gozaba la ley, por lo que entra en vigencia la totalidad de su texto; junto a su reglamento, emitido mediante Decreto Ejecutivo No. 1355, publicado en el Registro Oficial el jueves 13 de abril.
¿Qué disposiciones se encontraban ya vigentes?
Algunas disposiciones de la Ley se encontraban ya vigentes desde su publicación en el Registro Oficial, en octubre de 2016:
- Sección Primera del Capítulo Segundo: acerca de los requisitos mínimos para la constitución de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada
- Disposiciones Generales
- 1era: acerca de la facultad de la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera de emitir regulaciones aplicables a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica; de carácter económico, financiero, contable.
- 4ta: acerca de la obligatoriedad de que las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica realicen la respectiva coordinación de beneficios para la prelación de pagos entre entidades públicas y privadas
- 5ta: acerca de la obligatoriedad de que las compañías mencionadas cancelen o reembolsen a la institución de la Red Pública Integral de Salud, los montos o valores que por atenciones médicas en sus unidades se hayan efectuado a personas que también sean titulares o beneficiarios de seguro privado de salud o medicina prepagada, hasta el monto contratado.
- 6ta: acerca de la necesidad de que la Autoridad Sanitaria Nacional determine un mecanismo sistemático para identificar y clasificar los planes y programas existentes en el mercado
- Todas las Disposiciones Transitorias
¿Qué contiene la Ley?
- Capítulo I – Normas rectoras
- Capítulo III – Regulación, vigilancia, control, facultades y atribuciones
- Capítulo IV – De los planes, programas, modalidades, contratos y pólizas
- Capítulo V – De la prestación de servicios de salud y de los usuarios
- Capítulo VI – Procedimiento para la sustanciación de reclamos en el ámbito administrativo
- Capítulo VI – Competencia, faltas administrativas y régimen sancionatorio
Capítulo I – Normas rectoras
¿Cuál es el objeto de la Ley?
- Normar la constitución y funcionamiento de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada
- Regular, vigilar y controlar la prestación de dichos servicios
- Fijar las facultades y atribuciones para establecer y aprobar el contenido de los planes y contratos de atención integral de salud prepagada, y de seguros en materia de asistencia médica
- Determinar la competencia para la aplicación del régimen sancionador y la solución de controversias
¿Cuál es su ámbito de aplicación?
Aplica a todas las actividades que desarrollen:
- Compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada
- Compañías de seguros de asistencia médica
Capítulo II – Constitución y funcionamiento de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica
Requisitos mínimos para la constitución de las compañías:
Tipo de compañía |
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Objeto social |
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Capital social mínimo |
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Plazo de duración del contrato social |
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Regímenes de solvencia, patrimonio, reservas técnicas y provisiones |
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Funcionamiento |
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Fuentes de financiamiento |
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La Ley además dispone que las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica deberán estar en capacidad de asumir los costos de servicios de salud y prestaciones sanitarias contractualmente estipulados, así como de asumir directa o indirectamente o aceptar y ceder riesgos, en los ámbitos señalados por la ley.
Entre los 18 ámbitos que la Ley señala, destacan:
- Garantía de cobertura a la mujer embarazada, al adulto mayor, a las personas con discapacidad
- Garantía de atención de enfermedades congénitas, genéticas y hereditarias con cobertura total; así como crónicas, catastróficas, degenerativas y raras, de acuerdo con el plan contratado
- Garantía de atención de enfermedades preexistentes, con la cobertura establecida en la ley
Capítulo III – Regulación, vigilancia, control, facultades y atribuciones
Las autoridades que observarán a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica serán:
- Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros:
- Regulación, vigilancia y control
- 8 competencias referentes a aspectos societarios, financieros y contractual (no sanitario)
- Autoridad Sanitaria Nacional
- Control y regulación
- 6 competencias referentes a aspectos sanitarios
Capítulo IV – De los planes, programas, modalidades, contratos y pólizas
Los planes y programas de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica, contendrán:
- Detalle de las prestaciones cubiertas, sus contenidos, alcances y límites
- Garantía de acceso efectivo a los servicios de salud de todo tipo, necesarios según la condición del paciente
En los planes y programas, se prohíbe toda clase de exclusiones, en razón de cualquier condición personal.
Habrán tres modalidades por las cuales se podrán ofrecer los servicios:
Modalidad abierta | Modalidad cerrada | Modalidad mixta |
El usuario, a su elección, recibirá atención sanitaria a través de terceros prestadores no relacionados con las compañías ofertantes | El usuario recibirá atención sanitaria únicamente a través de prestadores de servicios de salud relacionados con las compañías financiadoras | El usuario recibirá atención sanitaria de manera combinada entre la modalidad abierta y cerrada |
Finalmente, con respecto a los contratos de prestación de los servicios, la ley determina:
- El objeto de los mismos
- Las condiciones comunes y generales
- Las condiciones de carácter sanitario
- El plazo, el precio
- Las cláusulas contractuales obligatorias
- La forma de terminación anticipada
- El restablecimiento de la vigencia de los mismos
- Obligaciones comunes de las compañías
- Las prohibiciones expresas
En las prohibiciones expresas destaca la prohibición de que las compañías se nieguen a celebrar un contrato o renovarlo por razón de enfermedades preexistentes, condición o estado actual de salud, sexo, identidad de género, o edad.
Capítulo V – De la prestación de servicios de salud y de los usuarios
Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica serán responsables subsidiarias, en los ámbitos civil y administrativo, respecto de los perjuicios que se originen por deficiencias de calidad en la prestación de los servicios de salud contratados bajo la modalidad cerrada, y en la parte que corresponda de la modalidad mixta.
Capítulo VI – Procedimiento para la sustanciación de reclamos en el ámbito administrativo
En caso de controversia, las partes deberán procurar solucionarlas de modo directo, para lo cual, la parte perjudicada planteará una queja por escrito a la otra, dentro del término de 7 días de negativa a cubrir el financiamiento de prestaciones sanitarias, o incumplimiento contractual. Si dentro del término de 8 días posteriores a la presentación de la queja, no se llegare a una solución amistosa, la parte perjudicada podrá plantear el reclamo administrativo correspondiente, y otras acciones judiciales a que hubiere lugar. Estos se someterán a lo previsto en la Ley General de Seguros, y de versar la controversia sobre asuntos sanitarios, deberán contar con dictamen obligatorio de la Autoridad Sanitaria Nacional. En caso de haber apelación, ésta la conocerá el Superintendente de Compañías, Valores y Seguros.
El incumplimiento de lo resuelto en sede administrativa, una vez que haya causado estado, será causal de disolución y liquidación forzosa.
Capítulo VII – Competencia, faltas administrativas y régimen sancionatorio
La Autoridad Sanitaria Nacional ejercerá competencia para determinar y sancionar las faltas administrativas sanitarias que la ley prevé. Para estos efectos, actuarán como autoridades de:
Primera instancia: la unidad administrativa que la Autoridad designe
Procedimiento:
Segunda instancia: Ministerio de Salud
Procedimiento:
Para sanciones que no versen sobre asuntos sanitarios, el procedimiento será el mismo pero las conocerá la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.
En ambos casos, si se identifica la existencia de delitos, se remitirá el expediente a la Fiscalía General del Estado para que ejerza la acción penal correspondiente.
Las sanciones a imponerse en sede administrativa son:
- Multa
- Disolución
Existirán tres tipos de infracciones: leves, graves y muy graves
Leves |
Sanción: veinte salarios básicos unificados |
Graves |
Sanción: cuarenta salarios básicos Reincidencia: el doble de lo establecido en la última resolución |
Muy graves |
Sanción: liquidación y resolución forzosa |
Para el cobro de estas multas, los propietarios, administradores o representantes legales serán solidariamente responsables.
La Autoridad Sanitaria Nacional y la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros ejercerán jurisdicción coactiva para la recaudación de las multas.
Otras disposiciones
- En la disposición general quinta se dispone que las compañías que financian servicios de atención integral de salud prepagada o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán cancelar o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud, los montos o valores que por atenciones médicas en sus unidades se hayan efectuado a personas que también sean titulares y/o beneficiarios de seguro privado de salud y/o medicina prepagada, hasta el monto contratado. En el caso de que la prestación se haya efectuado en una institución de salud privada, y siempre que haya mediado la respectiva derivación, las compañías que financian servicios de atención integral de salud prepagada o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán cancelar al establecimiento de salud privado o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud los pagos efectuados por dichas atenciones, hasta el monto contratado.
Reglamento a la ley
El reglamento a la Ley de Medicina Prepagada, contiene especificaciones acerca de:
- Requisitos para el funcionamiento de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica.
- Cautela de derechos en la prestación de servicios de salud
- Notas técnicas para planes y programas de salud prepagada y para seguros de asistencia médica.
- Procedimiento de sustanciación de reglamos en el ámbito administrativo.